Дисплазия тазобедренного сустава

Методология стандартного исследования на ДТБС у собак

Несмотря на то, что дисплазию можно выявить уже в возрасте 2-х месяцев, для официального заключения, имеющего цель подтвердить наличие/отсутствие заболевания, рентгенологическое исследование проводят в 12 месяцев для мелких пород, и 18 месяцев — для крупных.

Такие правила в большинстве кинологических организаций мира (в т.ч. РКФ) обусловлены тем, что по мере развития животного, ко времени завершения роста его скелета, лёгкие формы дисплазии могут развиться в средние и тяжёлые, а для официального заключения необходимо указать, какая именно степень дисплазии присутствует у животного — от этого зависит дальнейший допуск животного к разведению. Пока скелет не сформирован, оценить окончательную степень диспластического поражения невозможно.

По системе градации, применяемой в Российской Федерации, существует 5 степеней дисплазии: A, B, C, D и E. Степень A и Б подразумевает отсутствие дисплазии, ст. C — начальная форма, ст. D — средняя форма, ст. E — тяжёлая форма. В свою очередь, степень C подразделяется на подстепени C₁ и С₂. Степень C₁ — это граница между нормой и патологией. Иногда возникают спорные случаи, в которых невозможно дать точное заключение о наличии или отсутствия заболевания. Поэтому, если у животного имеется степень C₁, рекомендуется повторить исследование через 6 месяцев: если рентгенологическая картина за этот период изменилась, то животному ставят диагноз дисплазия, если нет, то животное считается условно здоровым.

К разведению не допускаются животные со средней и тяжёлой формами дисплазии, потому что такие животные могут передать предрасположенность к данному заболеванию потомственной линии. Начальная форма дисплазии так же является ограничением к разведению, однако при наличии у собаки высоких служебных характеристик, которые могли бы быть востребованы кинологами, допуск иногда возможен. Следует отметить, что подобные случаи носят исключительный характер, и если у животного имеется начальная форма дисплазии, то оно, как правило, выбраковывается.

Если животное демонстрирует первые признаки дисплазии, то к его лечению необходимо приступить сразу, не дожидаясь возраста, установленного для официального рентгенологического исследования. Чем скорее были приняты надлежащие меры, тем меньше риск развития дисплазии в тяжёлую форму. Дисплазия — необратимый односторонний процесс, который со временем может лишь ухудшаться. Лечение направлено на фиксацию стадии болезни, при тяжёлых формах может быть показано оперативное вмешательство.

В связи с тем, что без полного расслабления мышц тазовой конечности невозможно корректно оценить степень диспластического поражения суставов, рентгенологическое исследование обязательно должно проводиться с использованием миорелаксантов и обездвиживающих препаратов. Дозировка наркоза должна быть минимальной, но достаточной для эффективной седации животного.

В связи с анестезиологическим риском возникают соответствующие ограничения и правила:

1. Не кормить собаку за 8-10 часов до исследования
2. Перед посещением клиники желательно погулять с собакой
3. Нельзя проводить исследования беременным и кормящим животным
4. Для мягкого и быстрого выхода из наркоза целесообразна внутривенная инфузия
5. После исследования не следует кормить животное в течение 6 часов (риск возникновения рвоты)
6. Не переохлаждать животное после наркоза

Также не рекомендуется проводить исследования в период течки и сразу после неё в связи с тем, что в этот период тазовые кости несколько меняют своё расположение и появляется риск неверной интерпретации снимка.

Техника получения достоверных снимков:

Рис. 6 — правильная укладка животного при исследовании на дисплазию.

Животное расположено строго на спине, задние конечности вытянуты каудально, параллельно друг другу, и повёрнуты внутрь приблизительно на 15°. Область снимка должна охватывать 2 последних поясничных позвонка и коленные суставы. При этом надколенники должны располагаться над межмыщелковой ямкой. Если животное крупное, то при исследовании под грудную клетку подкладывают прокладку толщиной примерно равной кассете (возможно использовать для этой цели другую пустую кассету) таким образом чтобы поясница животного не прогибалась из-за разницы поверхности стола и рентгеновской кассеты. Рентгенография в подобной укладке (I позиция) считается основным видом исследования.

Полученная рентгенограмма должна быть чёткой и контрастной. Детализация правильно выполненного снимка позволяет визуализировать архитектонику головки бедренной кости. Мягкие ткани должны быть хорошо различимы от твёрдых. Кости таза и бёдер при корректной укладке симметричны (см. рисунок ниже), их оси параллельны срединной линии, проходящей через позвоночник; проекции крыльев подвздошных костей совпадают друг с другом в размерах; проекции отверстий таза максимально симметричны. Бёдра должны накладываться на седалищные бугры — тени суперпозиции обоих бугров одинаковой площади. Позвоночник не должен прогибаться или выгибаться, так как это приводит к изменению геометрии таза на снимке.

При нарушении симметрии таза и бёдер возникает проекционное искажение основных диагностических показателей, и нормальный сустав может выглядеть как при дисплазии: суставная щель может казаться неравномерной и расширенной, передне-наружный край впадины — закруглённым. Недостаточная ротация бедёр внутрь при вытягивании конечностей, напротив, может имитировать здоровый сустав: возможно ложное увеличение угла Норберга. На геометрию таза также имеет влияние тонус абдукторов тазобедренного сустава, поэтому важно, чтобы животное находилось под анестезией достаточной глубины, — в противном случае у взволнованного животного при напряжении мышц и одновременном вытягивании конечностей возможна симуляция подвывиха сустава.

Используя полученный снимок, с помощью специального транспортира с концентрическими кругами проводят феморококсометрию — измерение геометрических параметров костей таза и бедренной кости. Цифровые рентгеновские аппараты и специальное программное обеспечение делают возможным цифровую феморококсометрию. 

На снимке определяют следующие показатели:

1. Угол Норберга
2. Тангенциальный угол
3. Индекс внедрения головки во впадину
4. Архитектонику головки бедра
5. Форму головки бедра и вертлужной впадины
6. Равномерность и ширину суставной щели
7. Состояние замыкательной пластины свода впадины
8. Наличие/отсутствие краевых костных разрастаний и напластований — остеофитов и экзостозов

Рис. 7 — методика определения угла Норберга:

пунктирной линией обозначена прямая, соединяющая геометрические центры головок;

cплошная линия является касательной, проведённой от центра головки бедра до передне-наружного края суставной впадины.

Рис. 8 — методика определения тангенциального угла:

a — горизонтальная прямая;
t — тангенса, являющаяся продолжением края суставной впадины.

Рис. 9 — закруглённый передне-наружный край суставной впадины при положительном ∠ТГ и нормальный сустав с заострённым краем — при отрицательном.

Индекс внедрения головки во впадину

Индекс внедрения — отношение величины части головки бедра, покрытой верхним краем суставной впадины, к радиусу головки бедра. В норме как минимум половина головки бедренной кости покрыта суставной впадиной — индекс внедрения = 1 или выше. Индекс внедрения определяют следующим образом:

• Сначала обозначается центр головки бедра: проводится окружность, проходящая через максимальное число точек края головки. Центр окружности будет центром головки бедра.
• Далее определяется длина наружного радиуса головки (R).
• Следующий этап — вычисление поверхности головки бедра, погружённой в суставную впадину. Для этого необходимо провести касательную через краниальный и каудальный края суставной впадины (a) и от центра данной касательной провести перпендикуляр до края окружности.
• Индекс внедрения будет равен отношению длины перпендикуляра к наружному радиусу (ИВ = P/R).

Рис. 10 — методика определения индекса внедрения головки во впадину (ИВ = P/R):

a — прямая, соединяющая краниальный и каудальный края суставной впадины;
R — наружный радиус головки бедра;
P — перпендикуляр, проведённый от центра прямой a до края окружности головки бедра.

Рис. 5 — правильная укладка (слева) и неправильная (справа)
Кости таза и бёдер при корректной укладке симметричны, их оси параллельны срединной линии, проходящей через позвоночник; проекции крыльев подвздошных костей (1) совпадают друг с другом в размерах; проекции отверстий таза (2, 3) максимально симметричны. Бёдра должны накладываться на бугры седалищных костей (4) — тени суперпозиции обоих бугров одинаковой площади. Надколенники расположены над межмыщелковой ямкой.

Архитектоника головки бедра (системы трабекул)

В основе строения кости лежат остеоциты, формирующие трабекулы губчатого вещества. Ряды трабекул имеют определённую направленность и расположены упорядоченно, в соответствии с векторами сил сжатия и растяжения, действующих на кость. Подобное строение кости сравнимо с конструкцией арки, криволинейного архитектурного элемента, способного выдерживать сильное механическое напряжение за счёт горизонтальной опорной реакции.

Из-за неправильной биомеханики тазобедренного сустава изменяется нормальная сводчатая архитектоника головки и шейки бедра. На ранней стадии артрозных изменений при дисплазии возникает реакция компенсации, и происходит усиление трабекулярного рисунка. Затем, по мере развития болезни, структура кости изнашивается, и костные трабекулы разрушаются, что находит отражение в рисунке губчатого вещества на рентгенограмме, на которой в норме можно различить медиальный, аркообразный, и латеральный пучки трабекул — системы I II и III соответственно.

Рис. 11 — архитектоника головки бедра: cхема.Рис. 12 — архитектоника головки бедра: реконструкция.Рис. 13 — архитектоника головки бедра: рисунок.Рис. 14 — архитектоника головки бедра: макропрепарат.Рис. 15 — архитектоника головки бедра: рентгенограмма.

Состояние замыкательной пластины свода впадины

В кости как органе различают компактное (кортикальное) и губчатое (трабекулярное) вещество. Эпифизы длинных трубчатых костей сформированы в основном из губчатого вещества, но их наружный, кортикальный слой состоит из компактного вещества, который обладает высокой механической прочностью и защищает нижлежащее губчатое вещество от повреждений.

Замыкательная пластина, называющаяся также субхондральной костью, образует прочный каркас под суставным хрящом и выполняет важную функцию перераспределения нагрузки от сустава к губчатому веществу кости. Плотность субхондральной кости выше плотности губчатой кости, но ниже плотности кортикальной кости, что позволяет замыкательной пластине выступать в качестве мягкого перехода от суставного хряща к губчатой кости, а также защищать последнюю от механических повреждений.

Замыкательные пластины эпифиза и свода суставной впадины представляют собой участки особого типа кортикального слоя кости. В отличие от кортикального слоя диафизов, субхондральная кость лишена надкостницы и жёстко спаяна с обызвествлённым слоем глубокой зоны суставного хряща.

Помимо этого, субхондральная кость имеет также трофическую функцию. Питание суставного хряща осуществляется путём диффузии из двух источников: из синовиальной жидкости и со стороны субхондральной кости, пронизанной сетью капилляров.

При артрозных поражениях тазобедренного сустава замыкательные пластины вертлужной впадины и головки бедра вовлекаются в патологический процесс и склерозируются. При этом на рентгенограмме можно видеть повышение их плотности и утолщение.

Диагностическим критерием оценки диспластического поражения тазобедренного сустава служит замыкательная пластина вертлужной впадины. На начальной стадии патологического процесса происходит её уплотнение, однако на поздних стадиях, при выраженной деформации суставных поверхностей, замыкательная пластина подвергается редукции, и её контур может просматриваться слабо или не просматриваться вовсе. В норме субхондральная кость представлена однородной светлой полоской, огибающей суставную поверхность.

Рис. 16 — субхондральная кость.Рис. 17 — гистологический срез.Рис. 18 — срез головки бедра.Рис. 19 — рентгенограмма.Рис. 20 — рентгенотомограмма.